María Domenech - Ginecóloga
 
 

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Patologia cervical y colposcopia

Infeccion por HPV. Verrugas Genitales. Lesiones Intraepiteliales. Cáncer Cervical. Prevención.

El HPV

El HPV, por sus siglas en inglés, Human Papilloma Virus, produce infecciones muy comúnmente en los seres humanos.  Se han identificado más de 100 tipos del HPV y alrededor de 30 de estos tipos se transmiten de una persona a otra mediante el contacto sexual. Algunos tipos HPV producen verrugas genitales, mientras que otros están relacionados con el cáncer de cuello de útero y otros cánceres.

 El HPV es un virus muy común. Algunos estudios indican que por lo menos el 80% de las personas que tienen relaciones sexuales contraerán la infección genital por HPV durante algún momento en su vida. El HPV se transmite principalmente mediante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales, Aunque no siempre es necesario el coito contraer la infección. A diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual como el HIV y la Hepatitis B que se transmiten por los fluidos genitales (semen, secreciones vaginales o anales) El HPV se transmite mediante el contacto con la piel de otras personas. Esto explica por qué el preservativo no previene el 100% de estas infecciones, aunque su uso correcto durante toda la relación sexual las disminuye de forma dramática. El contacto sexual con una pareja infectada, independientemente de su sexo, es el medio más común de transmisión del virus. Al igual que con muchas otras enfermedades de transmisión sexual, a veces no hay señales de la infección por el virus. Por ello, la persona infectada a menudo no sabe que ha contraído la infección.

 El HPV y las verrugas genitales

Hay aproximadamente 12 tipos de HPV que causan verrugas genitales. Estos tipos se denominan HPV de bajo riesgo porque no se han vinculado a cáncer. Dos tipos, los tipos 6 y 11, son los más frecuentemente encontrados en las verrugas genitales (alrededor del 90%)  Estas lesiones pueden aparecer en la parte exterior o interior de la vagina o del pene y pueden propagarse a la piel que se encuentra cerca de estos órganos. Las verrugas genitales también pueden crecer alrededor del ano, en la vulva o mas raramente el cuello del útero. Las verrugas o condilomas acuminados son lesiones muy contagiosas ya que tienen alto contenido de virus que permite el contagio a otras personas. Si bien la progresión a cáncer es muy rara, en general se indica su tratamiento, ya que son lesiones muy contagiosas, suelen causar molestias y a las personas les incomoda tenerlas.

 No existe hasta la actualidad ninguna droga que mate el virus del Papiloma. Las verrugas se pueden tratar de diferentes formas. Una es un medicamento llamado Imiquimod que se aplica sobre las verrugas tres veces por semana por períodos variables según la respuesta al tratamiento. Su mecanismo de acción es la activación de la repuesta inmune de la piel del área afectada que induce a la eliminación de las células infectadas por el virus.  Otra forma de tratamiento es la extracción de las verrugas por procedimientos quirúrgicos o la destrucción de las mismas por métodos físicos (vaporización con láser, cricirugía, electrofulguración con calor) o químicos (ácido tricloroacético). El tipo de tratamiento depende de la disponibilidad de los medios de cada centro, de la experiencia de los profesionales a cargo del tratamiento, el tamaño, cantidad y localización de las verrugas.

El HPV y el cáncer

Si bien el HPV es un virus que ha sido declarado un carcinógeno en los seres humanos, la evolución al cáncer es un evento muy raro que se da en el contexto de una infección muy común. En la mayoría de los casos el virus produce infecciones transitorias que son eliminadas por el sistema inmune de las personas. El cáncer más frecuentemente asociado al HPV es por lejos el de cuello del útero. Existe también relación con el cáncer anal, sobre todo en los hombres que tienen relaciones con hombres, aunque también se ve en mujeres, con menor frecuencia el HPV se relaciona con el cáncer de vulva y pene. Con mucho menor frecuencia aún se asocia con cánceres de garganta y boca.

 Aproximadamente 15 tipos de HPV están asociados a esos cánceres. Estos tipos del HPV se denominan tipos de alto riesgo. La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se producen debido a solo dos tipos del HPV: los tipos 16 y 18. En la mayoría de las mujeres, el sistema inmune destruye el virus antes de que cause cáncer. Sin embargo, en algunas mujeres, el sistema inmune no destruye este virus y la infección no se elimina. En estos casos, el HPV puede producir una infección que se transforme en un principio en un precursor del cáncer y luego en un cáncer.  

 Cómo se produce la infección por el HPV en el cuello uterino?

 El cuello uterino es la abertura del útero que se encuentra en la parte superior de la vagina. Está cubierto por una fina capa de tejido compuesto por células, llamado epitelio. El virus del HPV ingresa por contacto con otra persona infectada por pequeños traumatismos en el epitelio del cuello del útero cuando se produce la relación sexual.  Esto produce el ingreso del virus a la célula y la utilización de la maquinaria de la misma para la producción de más virus (infección productiva). En la mayoría de los casos las infecciones llegan hasta aquí cuando son reconocidas y eliminadas por el sistema inmune. En algunos casos, la infección no es reconocida, en general se da con subtipos de alto riesgo y se produce una infección transformante. Las células infectadas se comienzan a transformarse y a sufrir lesiones y comienzan a desarrollarse en forma diferente. En algunos casos, los cambios en estas células evolucionan a lo que se denomina Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN). El CIN o displasia cervical se clasifica en los grados leve, moderado o grave. En la displasia leve o lesión de bajo grado (CIN1), en el lugar donde se encuentra la lesión hay células anormales en el tercio inferior del epitelio de la región afectada. En la mayoría de los casos el sistema inmune resuelve la infección en un período variable entre 6 meses a dos años o más.  Las lesiones de alto grado son: La displasia moderada (CIN 2) dos tercios afectados y  la grave (CIN 3) todo el espesor del epitelio afectado por células anómalas. Esta última es la que más riesgo conlleva de transformación a cáncer si no se implementa un tratamiento. Cuando las células anómalas atraviesan la parte inferior del epitelio, la membrana basal, se produce la invasión a los tejidos por debajo del epitelio o transformación maligna o cáncer.

 Las infecciones del HPV que el sistema inmune no elimina se denominan persistentes. Si una mujer se infecta con un tipo de alto riesgo de HPV y el sistema inmune no destruye el virus, corre el riesgo de desarrollar CIN. Las mujeres jóvenes tienden a combatir el virus más rápidamente que las mujeres mayores porque su sistema inmune es más fuerte. Las mujeres que fuman tienen una menor probabilidad de deshacerse del virus. Las mujeres con alteraciones de la inmunidad como pacientes HIV positivas y con tratamientos con drogas inmunosupresoras como las receptoras de transplantes  de órganos suelen tener más riesgo de progresión que las pacientes con inmunidad normal. Cuanto más tiempo esté presente el HPV y más edad tenga la mujer, mayor será el riesgo de presentar CIN. Cuando el HPV está presente, el uso de tabaco aumenta considerablemente el riesgo de progresión a CIN3.

 A pesar de que el HPV es un carcinógeno para el ser humano, tener HPV no significa tener Cáncer, pero para que el cáncer se desarrolle, es necesaria la presencia del HPV, que éste sea de alto riesgo y que sea una infección persistente.

 Cómo se llega al diagnóstico?

 Tamizaje o cribado

 Consiste en realizar pruebas en población sin síntomas, con señales iniciales de una enfermedad, que permiten realizar un tratamiento de forma precoz, antes que avance la enfermedad y prevenir morbilidades (daños) que pueda causar la progresión de la enfermedad y disminuir la mortalidad de la misma.  Para la prevención del cáncer cervical las pruebas más utilizadas para tamizaje son el Papanicolaou y la detección del ADN del HPV (test de HPV). Existen otras como la inspección visual utilizadas en algunos países donde no hay acceso a Papanicolaou y test de HPV

 Evaluación de citología cervical (el Papanicolaou)

 Esta prueba consiste en tomar una muestra de las células que descaman del cuello del útero para su posterior análisis en el microscopio. Mediante esta técnica se pueden detectar las primeras señales de alteraciones anormales en las células del cuello uterino y permite dar tratamiento desde un principio para evitar que dichas células se vuelvan cancerosas. El uso regular de la prueba de Papanicolaou ha reducido considerablemente la cantidad de casos de cáncer de cuello uterino en los países que se ha realizado de manera sistemática, como en Estados Unidos e Inglaterra.

 La prueba de HPV

 También se dispone de una prueba de detección del HPV. En algunos países, esta prueba se realiza junto con la prueba de Papanicolaou en las mujeres de 30 años en adelante, a modo de seguimiento en las mujeres cuyos resultados en las pruebas de Papanicolaou han sido anormales o no definitivos o luego de los tratamientos como test de cura.

 Existen varias pruebas que detectan el ADN del virus del HPV en las pacientes. La más ampliamente utilizada y validada clínicamente en gran cantidad de estudios  es la Captura Híbrida 2 .Esta prueba puede identificar los13-14 tipos del HPV más comunes entre ellos incluidos los causantes de la mayoría de los cánceres asociados a HPV y otros de bajo riesgo. Se informa resultado de infección positiva o negativa y si esta es por alto o bajo riesgo, pero no discrimina cual es el virus causal de la infección. Para eso existen otras técnicas con el uso de la tecnología de PCR.

 Los tests de HPV tienen la ventaja de detectar la infección antes de que se produzcan lesiones en las células (que se detectan en el Papanicolaou mas tarde), pero la desventaja de detectar muchas pacientes cuyo test les da positivo y que nunca harán ninguna lesión en su cuello de útero.

 Resultados anormales

 Si el resultado de una prueba de detección de cáncer de cuello uterino es anormal, será necesario hacer otras pruebas diagnósticas. Por ejemplo, otra prueba de Papanicolaou, una prueba del HPV o un examen más detallado que se llama colposcopia (con o sin biopsia).

 Diagnóstico

 La colposcopia

 consiste en la observación del cuello del útero mediante una lente que ilumina y magnifica el cuello del útero. Se utilizan sustancias químicas que tiñen el cuello del útero de una manera especial que permite ver las lesiones producidas por el virus. En general estas lesiones se ven como áreas blancas donde normalmente la mucosa debería verse rosada.  Ante una lesión sospechosa su médico puede realizarle una biopsia que consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido de esa zona anormalmente blanca para su estudio histopatológico. 

Tratamiento

 Si los resultados de las pruebas de diagnóstico indican cambios precursores de cáncer, es posible que necesite recibir tratamiento para extraer las células anormales. No existe ninguna droga que mate el virus del HPV. Los tratamientos disponibles en la actualidad consisten en extraer las lesiones o destruirlas. Esto conlleva a una disminución del tamaño del cuello del útero.

 En general las lesiones de bajo grado o displasias leves (CIN1) no requieren tratamiento salvo que persistan en el tiempo y que estén producidas por subtipos de alto riesgo. En la mayoría de los casos esas lesiones regresan solas.  El tratar estas lesiones, sobre todo en mujeres que no han tenido hijos, puede generar complicaciones en los embarazos futuros ya que en general los tratamientos extraen o destruyen una parte del cuello del útero, que es un órgano que no se regenera y que tiene que tener un tamaño adecuado para poder sostener un embarazo. Por este motivo, en estas lesiones la primera elección es el seguimiento con controles con Papanicolaou y colposcopía hasta observar la desaparición de las lesiones. En caso de progresión o persistencia se puede luego decidir su tratamiento.

 Las lesiones de alto grado, en general deben ser tratadas por su alto riesgo de progresión a cáncer invasor.

 Los tratamientos consisten en extraer o destruir parte del tejido del cuello que incluya la lesión. Cuando hablamos de extraer parte del tejido, esto se realiza por medio de diferentes métodos, llamados excisionales, como el uso de cirugía con bisturí o con láser,  en los casos donde la lesión asienta profundamente en el canal cervical (el procedimiento habitualmente se denomina conización)  o con un procedimiento llamado LEEP (por sus siglas en inglés Loop Electrical Excision Procedure) donde se utiliza un asa que corta y coagula el cuello permitiendo extraer una porción externa del tejido del cuello uterino llamada zona de transformación, donde habitualmente se encuentran las lesiones por HPV.  Este procedimiento en general se realiza de manera ambulatoria, con anestesia local.

 También existen métodos destructivos del tejido anormal como la vaporización láser, la electrofulguración (con calor) y la criocirugía (destrucción por frio). Estos métodos tienen indicaciones muy precisas, lesiones pequeñas, que se puedan ver totalmente y que se tenga la seguridad por medio de biopsias que no hay una lesión de mayor gravedad ya que al destruir la lesión no se cuenta con tejido para su estudio histopatológico. Como regla general, en las lesiones de alto grado se prefiere el uso de métodos excisionales ya que estos métodos nos permiten el análisis del tejido extraído.

 Prevención

No hay cura para el HPV, por ello lo mejor es tomar medidas para tratar de prevenirlo. Las mujeres pueden evitar contraer ciertos tipos de infecciones por HPV utilizando una vacuna contra el virus. Existen dos vacunas, una bivalente, contra el virus 16 y 18 (causantes de aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino) y otra cuadrivalente contra el virus 16,18, 11 y 6, estos dos últimos causantes de más del 90% de las verrugas genitales. Ambas vacunas extienden su protección a otros subtipos virales pero la protección no llega al 100% por lo que se recomienda realizar controles ginecológicos regulares a pesar de estar vacunada.

 Las siguientes medidas ayudan a reducir la probabilidad de tener enfermedad por HPV:

 Limitar el número de compañeros sexuales. Cuantos más compañeros tenga durante el transcurso de la vida, mayor será el riesgo de contraer la infección. Cuantas más compañeras/os sexuales haya tenido su compañero/a sexual, mayor será su riesgo de contraer HPV.

 Usar preservativos. Use preservativo para reducir el riesgo de infección cuando tenga relaciones sexuales vaginales, anales u orales. Los preservativos también protegen contra otras enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, los preservativos no confieren protección total contra la infección por HPV. El HPV se puede transmitir de una persona a otra tocando las áreas infectadas que no están cubiertas por el preservativo. Estas áreas pueden ser la piel en las áreas genitales o anales.

 Evitar el tabaquismo, que actúa de forma sinérgica con el HPV para la persistencia y progresión de las infecciones.

 Mantener una estilo de vida sano: En la medida de lo posible, aliméntese bien con una dieta balanceada, duerma bien, evite el stress. Haga lo posible para mantener un buen sistema inmune que sea capaz de desembarazarse de una infección muy común. Si el sistema inmune está bien, es mucho más difícil la persistencia y progresión de las infecciones.

 Puntos Clave

 Tener HPV no significa tener cáncer. El HPV es una infección muy común. La gran mayoría de las personas con HPV nunca tendrán cáncer. El cáncer es un evento raro, pero para que el cáncer se produzca, se necesita sí o sí la infección por HPV

 Los cánceres por HPV son muy raros en los hombres. El más común en las mujeres es el de cuello de útero. Para evitar ese cáncer son los controles regulares con Papanicolaou.

 Al ser una infección tan común y con duración larga, a veces es imposible saber de que pareja se ha contagiado uno, ya que en la mayoría de los casos ni hombres ni mujeres tienen síntomas

 Es importante evitar la infección en la medida de lo posible. Vacunándose, Utilizando preservativos y limitando el número de compañeros sexuales.

 Es importante realizar estudios para detección precoz. Aún en pacientes vacunadas.

 Los tratamientos del precáncer pueden dejar secuelas en el futuro obstétrico de las mujeres, hay que indicarlos sólo en casos de lesiones de alto grado o lesiones persistentes con tipos virales de alto riesgo.

 En general los tratamientos evitan el cáncer. En su mayoría pueden realizarse de manera ambulatoria.


Dra. María Domenech

MN 105033

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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